پرستار و پزشک در منزل نام و نام خانوادگی * فیلد اول نام - فیلد دوم نام خانوادگی موبایل * اگر شماره ای دارید که به اپلیکشن "واتس اپ" دسترسی دارد لطفا آنرا را وارد نمایید. شماره ملی : * کد ملی خود را وارد نمایید. نوع بیمه پایه * یکی را انتخاب کنید آزاد - بیمه نیستم تامین اجتماعی خدمات درمانی - سلامت نیروهای مسلح صدا و سیما نفت و گاز کلیه بانک ها کمیته امداد سایر نوع بیمه پایه خود را انتخاب کنید، اگر بیمه هستید. کد رهگیری : اگر بیمه سلامت و خدمات درمانی هستید نیاز به کد رهگیری است در غیر این صورت لازم به پر کردن این فیلد نیست. نام بیمه تکمیلی: اگر بیمه تکمیلی دارید لطفا در بالا یادداشت کنید. مثال: بیمه رازی، تجارت نو، البزر، کوثر، ایران، دانا و... ایمیل : اگر به اپلیکشن واتس اپ دسترسی ندارید لطفا فیلد ایمیل را پر کنید. جهت ارسال جواب آزمایش و یا موارد دیگر... بارگذاری عکس نسخه کاغذی : نسخه اگر نسخه الکترونیک ندارید گزینه زیر را تیک بزنید: لطفا نسخه الکترونیک برایم ثبت کنید پزشکان ما با دریافت فقط 25 هزار تومان برای شما نسخه الکترونیک ثبت می نمایند. روز و تاریخ مورد نظر جهت ارایه خدمت را وارد نمایید: لطفا ساعت مورد نظر جهت ارایه خدمت را تعیین نمایید: — Select — 07:30 - 08:00 08:00 - 08:30 8:30 - 09:00 09:00 - 09:30 09:30 - 10:00 10:00 - 10:30 10:30 - 11:00 11:00 - 11:30 11:30 - 12:00 13:00 - 23:59 انتخاب شهر : * — کلیک کنید — گرگان - بندرگز - کردکوی - بندر ترکمن - علی آباد بجنورد تهران لطفا شهر مورد نظر که خدمات پزشکی باید در آن صورت بگیرد را انتخاب کنید. آدرس و پیام شما : * لطفا آدرس دقیق خود را اینجا یادداشت کنید و اگر پیامی دارید بعد از نوشتن آدرس اینجا بنویسید.